Intake Ceremonie Magic Truffels / Grootvader Dit is het intakeformulier voor de ceremonie die je gaat ondernemen. Het is belangrijk voor jouw en onze veiligheid dat je dit formulier naar waarheid en zo compleet mogelijk invult. Voor welke datum wil je je aanmelden ? Heb je eerder met Magic Mushrooms of Truffels gereisd? JaNee Kun je iets vertellen over die ervaring? Heb je ervaring met andere psychedelica? (lsd, Changa, Bufo, Huachuma/San Pedro, Peyote, Ayahuasca, etc.) JaNee Kun je iets vertellen over die ervaring? Wat is jouw intentie voor de reis (wat wil je in het licht zetten/helen)? Hoe schat je je eigen gevoeligheid voor middelen in? (bijvoorbeeld alcohol, energieën, medicatie, sfeer, etc.) LaagGemiddeldHoog Hoe diep wil je duiken? Kopje onderAan de oppervlakte blijvenEr tussenin Selecteer hieronder of en zo ja van welke fysieke aandoening(en) je nu of in het verleden last hebt/had: Lage bloeddrukHoge bloeddrukHartaandoeningEpilepsieAneurysmaDiabetes/PrediabetesChronische pijnMigraineKanker/TumorHersenbloedingAuto-immuunziekteAstmaMaagzweerHersenletselNeurologische aandoeningLichamelijke handicapHyperthyreoïdieGeen van alle Heb/had je een andere fysieke aandoening die hierboven niet genoemd wordt? JaNee Selecteer hieronder of en zo ja van welke geestelijke aandoening(en) je nu/in het verleden last hebt/had: Psychotische episodesPeriodes van paranoïde gevoelensAngststoornis / PaniekaanvallenMeervoudige persoonlijkheidsstoornisBipolaire stoornisBorderline persoonlijkheidsstoornisKlinische depressieAutomutilatie (zelfbeschadiging)Posttraumatische stressstoornisSuïcidale neigingenObsessief compulsieve stoornisEetstoornisDissociatieve stoornisADHD / ADDAutismeGeen van alle Heb/had je een andere geestelijke aandoening die hierboven niet genoemd wordt? JaNee Heb je ooit ernstig lichamelijk letsel/trauma opgelopen? JaNee Ben je je bewust van enige vorm van seksueel, psychologisch of emotioneel misbruik in je verleden? JaNee Gebruik je momenteel antidepressiva of heb je dat in het recente verleden gedaan? JaNee Gebruik je momenteel andere medicatie (voorgeschreven door een arts of zonder recept)? JaNee Gebruik je natuurlijke supplementen, geneeskrachtige kruiden of vitaminen? (St.Janskruid, 5-HTP, Kava, kratom, etc.)? JaNee Heb je in de afgelopen maanden (straat)drugs gebruikt (bv. XTC, MDMA, coke, speed)? JaNee Ben je zwanger of geef je borstvoeding? JaNee Weet je hoe je geboorte is verlopen? JaNee Heb je in je leven traumatische ervaringen opgedaan die je in dit formulier nog niet hebt genoemd? Dit kan ook het overlijden van naasten betreffen. JaNee Zijn er bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om te vermelden, opdat we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden tijdens je reis? JaNee Heb je qua voeding allergieën waar we rekening mee moeten houden? We koken altijd vegetarisch. JaNee Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
