Stap 2 van 8

Dit is verplicht
Volgende VERZENDEN

Om je zo goed mogelijk te kunnen begeleiden, vragen we je hieronder een paar dingen te delen over je ervaring en gezondheid. Neem hier even rustig de tijd voor — het is belangrijk voor jouw en onze veiligheid dat je deze intake naar waarheid en zo compleet mogelijk invult.  Het helpt ons om goed af te stemmen op wat jij nodig hebt.

Verzonden!

Ga een stap terug

Dankjewel! Ik neem zo snel mogelijk contact met je op.

Met welke van de onderstaande middelen heb je al ervaring? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.
Dit is verplicht

Stap 3 van 8

Ga een stap terug Volgende Verstuur
Selecteer hieronder of en zo ja van welke geestelijke aandoening(en) jij momenteel of in het verleden last hebt/had:
Dit is verplicht
Dit is verplicht
Heb/had je een psychische aandoening die hierboven niet genoemd wordt?
Dit is verplicht

Stap 4 van 8

Ga een stap terug Volgende Verstuur
Dit is verplicht
Heb je ooit ernstig lichamelijk letsel/trauma opgelopen?
Dit is verplicht
Ben je bewust van enige vorm van seksueel, psychologisch of emotioneel misbruik in je verleden?
Dit is verplicht
Dit is verplicht
Selecteer hieronder of en zo ja van welke fysieke aandoening(en) jij momenteel of in het verleden last hebt/had:
Dit is verplicht
Heb/had je een andere fysieke aandoening die hierboven niet genoemd wordt?
Dit is verplicht
Dit is verplicht
Ga een stap terug Volgende Verstuur
Dit is verplicht

Stap 5 van 8

Dit is verplicht
Gebruik je momenteel antidepressiva of heb je dat in het recente verleden gedaan?
Dit is verplicht
Gebruik je buiten antidepressiva andere medicatie (voorgeschreven door een arts of zonder recept)?
Dit is verplicht
Volgende Verstuur Ga een stap terug
Dit is verplicht
Dit is verplicht

Stap 6 van 8

Heb je de afgelopen maanden (straat)drugs gebruikt (bv. XTC, MDMA, coke, speed)?
Dit is verplicht
Gebruik je natuurlijke supplementen, geneeskrachtige kruiden of vitaminen (St.Janskruid, 5-HTP, Kava, kratom, etc.)?
Dit is verplicht
Ga een stap terug Volgende Verstuur
Dit is verplicht
Heb je in je leven traumatische ervaringen opgedaan die je in dit formulier nog niet hebt genoemd? Dit kan ook het overlijden van naasten betreffen.
Dit is verplicht

Stap 7 van 8

Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
Dit is verplicht
Dit is verplicht
Kun je iets vertellen over je geboorte?
Dit is verplicht
Ga een stap terug Volgende Verstuur
Dit is verplicht
Zijn er bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om te vermelden, opdat we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden tijdens je reis?
Dit is verplicht

Stap 8 van 8

Heb je qua voeding allergieën waar we rekening mee moeten houden? We koken altijd vegetarisch.
Dit is verplicht
Dit is verplicht
Dit is verplicht

Aanmeld- en intakeformulier

Fijn dat je je wilt aanmelden.


Na je aanmelding neem ik persoonlijk contact met je op voor een korte afstemming. We kijken samen of dit aanbod op dit moment goed past bij wat je zoekt. Pas daarna wordt je aanmelding definitief en ontvang je alle praktische informatie. Lees eerst de deelnamevoorwaarden.


(Velden met een * zijn verplicht)

Dit is verplicht
Dit is verplicht
Dit is verplicht
Voer een e-mailadres in Gebruik een adres met (@) en (.)
Dit is verplicht
Dit is verplicht

Contactpersoon

Vul hieronder de gegevens in van een van je naasten met wie we contact kunnen opnemen indien nodig.

Dit is verplicht
Dit is verplicht

Oeps...

Dat ging niet helemaal goed.
Probeer het nog eens. Als het echt niet lukt, kun je me natuurlijk ook bellen, appen of mailen.