Intake Moederplant / Grootvader Dit is het intakeformulier voor de ceremonie die je gaat ondernemen. Het is belangrijk voor jouw en onze veiligheid dat je deze intake naar waarheid en zo compleet mogelijk invult. Voor welke datum wil je je aanmelden ? Heb je eerder Ayahuasca gedronken? JaNee Kun je iets vertellen over die ervaring? Heb je ervaring met andere psychedelica (lsd, magic mushrooms, truffels, changa, bufo, san pedro, peyote, etc.?) JaNee Kun je iets vertellen over die ervaring? Wat is jouw intentie (wat wil je in het licht zetten/helen)? Selecteer hieronder of en zo ja van welke fysieke aandoening(en) jij momenteel of in het verleden last hebt/had: Lage bloeddrukHoge bloeddrukHartaandoeningEpilepsieAneurysmaDiabetes/PrediabetesChronische pijnMigraineKanker/TumorHersenbloedingAuto-immuunziekteAstmaMaagzweerHersenletselNeurologische aandoeningLichamelijke handicapHyperthyreoïdieGeen van alle Heb/had je een andere fysieke aandoening die hierboven niet genoemd wordt? JaNee Selecteer hieronder of en zo ja van welke geestelijke aandoening(en) jij momenteel of in het verleden last hebt/had: Psychotische episodesPeriodes van paranoïde gevoelensAngststoornis / PaniekaanvallenMeervoudige persoonlijkheidsstoornisBipolaire stoornisBorderline persoonlijkheidsstoornisKlinische depressieAutomutilatie (zelfbeschadiging)Posttraumatische stressstoornisSuïcidale neigingenObsessief compulsieve stoornisEetstoornisDissociatieve stoornisADHD / ADDAutismeGeen van alle Heb/had je een psychische aandoening die hierboven niet genoemd wordt? JaNee Heb je ooit ernstig lichamelijk letsel/trauma opgelopen? JaNee Ben je bewust van enige vorm van seksueel, psychologisch of emotioneel misbruik in je verleden? JaNee Gebruik je momenteel antidepressiva of heb je dat in het recente verleden gedaan? JaNee Gebruik je buiten antidepressiva andere medicatie (voorgeschreven door een arts of zonder recept)? JaNee Gebruik je natuurlijke supplementen, geneeskrachtige kruiden of vitaminen (St.Janskruid, 5-HTP, Kava, kratom, etc.)? JaNee Heb je de afgelopen maanden (straat)drugs gebruikt (bv. XTC, MDMA, coke, speed)? JaNee Ben je zwanger of geef je borstvoeding? JaNee Kun je iets vertellen over je geboorte? JaNee Heb je in je leven traumatische ervaringen opgedaan die je in dit formulier nog niet hebt genoemd? Dit kan ook het overlijden van naasten betreffen. JaNee Zijn er bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om te vermelden, opdat we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden tijdens je reis? JaNee Heb je qua voeding allergieën waar we rekening mee moeten houden? We koken altijd vegetarisch. JaNee Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
